Opdracht

Opdrachtformulier

Een opdracht aanvragen kunt u eenvoudig doen door dit formulier in te vullen.

Na ontvangst van uw formulier nemen wij zo spoedig mogelijk contact met u op om een afspraak in te plannen. Wij zijn open op werkdagen van maandag tot en met vrijdag vanaf 8.30 tot 17.30. Als u een opdracht voor 17.00 heeft aangevraagd kunt u bij ons de volgende werkdag al geholpen worden.



Schadegegevens
Opdrachtgever *

Polisnummer *

Schadenummer *

Schadedatum *

Schadebedrag *


Verzekerde
Naam

Adres

Postcode en plaats

Telefoon


Tegenpartij
Naam

Adres

Postcode en plaats

Telefoon


Reparateur
Naam *

Adres *

Postcode en plaats *

Telefoon *

Expertisedatum *


Objectinformatie
Soort Object

Merk / Type *

Kenteken *

Verzekerd bedrag *

Plaats van schade *

Toedrachtomschrijving

Verhaalbare schadeJa
Nee

Opmerkingen

 

U kunt ons bereiken op telefoonnummer 020-3140990. Voor vragen kunt u ons ook mailen op info@diemex.nl